strona główna | mapa strony | RODO | kontakt | wstecz startuj z nami | dodaj do ulubionych | English versionEnglish versionDeutsch
2021-01-16 Sobota, Imieniny: Mascelego, Walerii, Włodzimierza BIP Bukowno on Facebook Bukowno on Instagram Bukowno on Twitter
 wszędzie  w aktualnościach  w archiwum
  Wydarzenia

2021.01.12 - Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osoby dorosłej przeciw COVID-19.

Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem

osoby dorosłej przeciw COVID-19.

 

 

25 stycznia br. w wyznaczonych punktach szczepień w całym kraju ruszy akcja szczepień seniorów w ramach Narodowego Programu Szczepień przeciw COVID-19.

 

Przed przystąpieniem do szczepienia konieczne będzie wypełnienie kwestionariusza wstępnego wywiadu przesiewowego wraz z oświadczeniem o dobrowolnym wyrażeniu zgody na wykonanie szczepienia przeciw COVID-19.

 

Do pobrania:

https://www.gov.pl/attachment/61f45dea-991f-4a67-83fe-8f9edd642b1b

 

Kwestionariusz należy wypełnić przed wizytą u lekarza. Odpowiedź na zawarte w nim pytania pozwoli lekarzowi zdecydować, czy można u zgłaszającej się osoby wykonać w tym dniu szczepienie przeciw COVID-19. Odpowiedzi będą wykorzystane przez lekarza w czasie kwalifikacji do szczepienia. Lekarz może zadać dodatkowe pytania. W przypadku niejasności, należy poprosić o wyjaśnienie pracownika medycznego realizującego szczepienie.

 

Pytania wstępne:

  1. Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni miała Pani/miał Pan dodatni wynik testu genetycznego lub antygenowego w kierunku wirusa SARS-CoV-2?
    [  ] TAK     [  ] NIE
  2. Czy w ciągu ostatnich 14 dni miała Pani/miał Pan bliski kontakt lub mieszka z osobą, która uzyskała dodatni wynik testu genetycznego lub antygenowego w kierunku wirusa SARS-CoV-2 lub mieszka z osobą, która miała w tym okresie objawy COVID-19 (wymienione w pyt. 3–5)?
    [  ] TAK     [  ] NIE
  3. Czy w ciągu ostatnich 14 dni miała Pani/miał Pan podwyższoną temperaturę ciała lub gorączkę?
    [  ] TAK     [  ] NIE
  4. Czy w ciągu ostatnich 14 dni występował u Pani/Pana nowy, utrzymujący się kaszel lub nasilenie kaszlu przewlekłego z powodu rozpoznanej choroby przewlekłej?
    [  ] TAK     [  ] NIE
  5. Czy w ciągu ostatnich 14 dni wystąpiła u Pani/Pana utrata węchu lub odczucia smaku?
    [  ] TAK     [  ] NIE
  6. Czy w ciągu ostatnich 14 dni wróciła Pani/wrócił Pan z zagranicy
    (strefa czerwona)?
    [  ] TAK     [  ] NIE
  7. Czy otrzymała Pani/otrzymał Pan jakąkolwiek szczepionkę w ciągu ostatnich 14 dni?
    [  ] TAK     [  ] NIE
  8. Czy Pani/Pan czuje dzisiaj przeziębienie lub ma biegunkę, lub wymioty)?
    [  ] TAK     [  ] NIE

 

Jeśli odpowiedź na którekolwiek z powyższych pytań jest pozytywna, szczepienie przeciw COVID-19 powinno zostać odroczone. Na szczepienie należy zgłosić się wtedy, gdy wszystkie odpowiedzi na ww. pytania będą negatywne. W razie wątpliwości należy skontaktować się z lekarzem realizującym szczepienia.

 

Pytania dotyczące stanu zdrowia:

  1. Czy dziś czuje się Pani/Pan chora/chory, czy występuje
    pogorszenie (zaostrzenie) choroby przewlekłej?
    [  ] TAK     [  ] NIE     [  ] NIE WIEM
  2. Czy w przeszłości lekarz rozpoznał u Pani/Pana ciężką,
    uogólnioną reakcję alergiczną (wstrząs anafilaktyczny) po podaniu jakiegoś leku lub pokarmu, albo po ukąszeniu owada?
    [  ] TAK     [  ] NIE     [  ] NIE WIEM
  3. Czy wystąpiła u Pani/Pana kiedykolwiek ciężka niepożądana reakcja po szczepieniu?
    [  ] TAK     [  ] NIE     [  ] NIE WIEM
  4. Czy lekarz rozpoznał kiedyś u Pani/Pana uczulenie na glikol polietylenowy (PEG) lub inne substancje1?
    [  ] TAK     [  ] NIE     [  ] NIE WIEM
  5. Czy choruje Pani/Pan na chorobę znacznie obniżającą odporność (nowotwór złośliwy, białaczkę, AIDS lub inne choroby układu immunologicznego)?
    [  ] TAK     [  ] NIE     [  ] NIE WIEM
  6. Czy otrzymuje Pani/Pan leki osłabiające odporność (immunosupresyjne), np. kortyzon, prednizon lub inny kortykosteroid (deksametazon, Encortolon, Encorton, hydrokortyzon, Medrol, Metypred itp.), leki przeciw nowotworom złośliwym (cytostatyczne), leki zażywane po przeszczepieniu narządu, radioterapię (napromienianie) lub leczenie z powodu zapalenia stawów, nieswoistego zapalenia jelita (np. choroby Crohna) lub łuszczycy?
    [  ] TAK     [  ] NIE     [  ] NIE WIEM
  7. Czy choruje Pani/Pan na hemofilię lub inne poważne zaburzenia krzepnięcia? Czy otrzymuje Pani/Pan leki przeciwkrzepliwe?
    [  ] TAK     [  ] NIE     [  ] NIE WIEM
  8. (tylko dla Pań) Czy jest Pani w ciąży?
    [  ] TAK     [  ] NIE     [  ] NIE WIEM
  9. (tylko dla Pań) Czy karmi Pani dziecko piersią?
    [  ] TAK     [  ] NIE     [  ] NIE WIEM
  10. Czy ma Pani/Pan wątpliwości do zadanych pytań?
    Czy którekolwiek z pytań było niejasne?
    [  ] TAK     [  ] NIE     [  ] NIE WIEM

Odpowiedź TAK lub NIE WIEM, na którekolwiek pytanie wymaga dodatkowego wyjaśnienia przez lekarza.

 

1 Więcej informacji na temat składu szczepionki można znaleźć w Ulotce dla pacjenta, dostępnej na stronie urpl.gov.pl. Ulotkę udostępnia personel realizujący szczepienia.

 

 

W Bukownie szczepienia przeciw COVID-19 realizować będzie

NZOZ MEDBUK Sp. z o.o.

32-332 Bukowno, ul. Zwycięstwa 9,

tel. 32 6421 033, 32 6460 303,
514 109 565, 692 004 227, 692 004 231.


Drukuj





booked.net
 

 
Biuletyn Informacji Publicznej

Podatki Lokalne 2021

Powszechny Spis Rolny 2020

Jakosc powietrza w Bukownie
 

 
Zapraszamy na KORTY TENISOWE

Młodziezowa Rada Miejska w Bukownie

SYSTEM GOSPODAROWANIA ODPADAMI KOMUNALNYMI W BUKOWNIE
HARMONOGRAM WYWOZU ODPADÓW KOMUNALNYCH

REJESTR DZIAŁALNOŒCI REGULOWANEJ W ZAKRESIE ODBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH OD WŁAŒCIEILI NIERUCHOMOŒCI 
Z TERENU MIASTA BUKOWNO
Program - Czyste Powietrze
STOP SMOG w Bukownie
ATRAKCYJNE DOFINANSOWANIE NA ZMIANĘ SPOSOBU OGRZEWANIA
Basen MOSiR zaprasza...

Kryta plywalnia zaprasza...

Rozwój infrastruktury turystycznej Miasta Bukowno jako element tworzenia ponadlokalnego produktu turystycznego
Monografia Miasta DZIEJE BUKOWNA

NIEODPLATNA POMOC PRAWNA
PRZEWODNIK PO SZLAKACH TURYSTYCZNYCH GMINY BUKOWNO
1 procent Twojego podatku

Komunikator SISMS dla Mieszkańców Powiatu Olkuskiego

Malopolskie.PL
Gminna Ewidencja Zabytków Miasta Bukowno
Inwentaryzacja i waloryzacja przyrodnicza terenu położonego w gminie Bukowno
Nad Biala Przemsza
WOSP - XXIII FINAŁ
Œrodowisko bez BARSZCZU SOSNOWSKIEGO


Odwiedzin: 3152394


CEIDG Centralna Ewidencja i Informacja o Działalnoœci Gospodarczej




1 procent Twojego podatku

WOSP - XXIII FINAŁ
Hotspot Bukowno
Biuletyn Informacji Publicznej
Z Burmistrzem przez Skype
Elektroniczna Platforma Usług Administracji Publicznej
Krajowa Administracja Skarbowa (KAS)
Program Profilaktyki RAKA SZYJKI MACICY
Program Wczesnego Wykrywania RAKA PIERSI

Elektroniczny Dziennik Urzędowy Województwa Małopolskiego
Serwis Samorządowy PAP
Portal Samorządowy
Internetowy Dziennik Ustaw
Internetowy Monitor Polski
Kryzysowy Telefon Alarmowy UM w Bukownie

Miejski Zakład Gospodarki Komunalnej w Bukownie
 
Miejski Osrodek Pomocy Spolecznej w Bukownie
Aktualnoœci MBP

Aktualnoœci MOK
MOSiR BUKOWNO

Bukowno on Twitter
Bukowno on Instagram
Bukowno on Facebook
Bukowno on Google+
Bukowno on YouTube